珠海医保待遇一览表2025 　　

医疗保险热点问题

　　1、我市医疗保险包括哪些险种？

　　答：基本医疗保险和大病保险，基本医疗保险包括统账结合职工医疗保险、单建统筹职工医疗保险和城乡居民医疗保险，单位在职职工和灵活就业人员可以选择参加账结合职工医疗保险或单建统筹职工医疗保险；未成年人、学生和城乡居民参加城乡居民医疗保险。

　　2、参保人缴费后什么时候可以享受待遇？

　　答：（1）职工参保人从缴费次月1日起可以享受医疗保险待遇。

　　（2）居民医保参保人自2025年3月1日起，除新生儿等特殊群体外，未在居民集中参保期内参保或未连续参保人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中未连续参保，每多断保1年，在固定待遇等待期后基础上增加变动待遇等待期1个月。

　　（3）出生180天内参加居民医保且从出生当年参保缴费的新生儿，从出生当日开始享受医疗保险待遇。

　　3、什么叫核准医疗费用，哪些费用需要先自付？

　　答：符合国家、省、市规定的医保目录（药品目录、诊疗服务项目目录和医用耗材目录）的医疗费用，除去个人先自付一定比例的部分，称为核准医疗费用。核准医疗费用是计算医保待遇的基础数据。个人先自付的费用有以下两类：

　　（一）乙类药品和诊疗项目先自付5%；

　　（二）单价在2000元（含）以上的一次性材料费先自付30%。

　　4、参保人员享受门诊统筹待遇需要选定医疗机构吗？如何选点？

　　答：需要。参保人员应在本市门诊统筹定点机构（镇卫生院或社区卫生服务机构）中选定一家签约，作为其普通门诊就医机构。参保人员可凭社会保障卡、居民身份证或医保电子凭证到拟选定的门诊统筹定点机构办理签约手续，或通过“珠海社保掌上办”“粤医保”小程序进行线上办理。

　　5、基本医保参保人员在选定的门诊统筹定点机构就医，门诊医疗费用报销比例是多少？有没有起付线和封顶线？

　　答：参保人员在选定的门诊统筹定点机构就医，普通门诊核准医疗费用不设起付线和支付限额，职工医保按在职职工80%、退休职工85%比例联网报销；居民医保按80%比例联网报销。签订家庭医生付费服务包协议的相应提高5个百分点。

　　6、哪些参保人需办理门诊共济定点机构选点？

　　答：职工医保参保人在选定一家门诊统筹定点机构后，可再选定两家定点医院作为门诊共济就医定点医院，其中一家须为中医院、专科医院或二级及以下医院。如未选定门诊统筹机构的，不能办理门诊共济选点。居民医保参保人不办理门诊共济选点。

　　7、职工医保参保人员在选定的门诊共济定点机构就医，门诊共济的报销比例是多少？

　　答：职工医保参保人员在选定的门诊共济就医定点机构就医发生的门诊核准医疗费用，统筹基金支付比例为三级医院50%、二级医院70%，支付限额与门诊统筹转诊支付限额合并累计为3500元。

　　8、参保人患有《门诊特定病种目录》疾病的，如何就医结算？

　　答：参保人患有《门诊特定病种目录》疾病的，在我市指定的门诊病种申报机构办理特定病种资格认定手续通过后，在市内基本医疗保险定点医疗机构中选择1-3家作为其门特费用结算机构，其中1 家须为其签约的门诊统筹定点机构。医保年度内发生的限额内核准费用可按一定比例联网结算。

　　9、《门诊特定病种目录》有哪些病种，支付限额和比例多少？

　　（1）中额费用门诊特定病种有35种

（2）高额费用门诊特定病种有24种。　　

（3）门诊专项有9种。

       10、参保人门诊发生的辅助生殖费用能否报销？

　　答：基本医疗保险参保人在符合相关条件的定点医疗机构发生的“取卵术”等8个辅助生殖类医疗服务项目的门诊医疗费用，在中额门诊特定病种限额内按住院支付比例支付。

　　11、医保个人账户的划拨比例和金额是怎样规定的？

　　答：参加统账结合的职工医保在职人员，按基本医疗保险缴费工资的1.5%划拨医保个账，享受统账结合退休医保待遇的人员每月按193.26元划拨。参加职工医保单建统筹、居民医保的参保人不划拨医保个账。

　　12、医保个人账户家庭共济范围包括哪些人？

　　包括参保人的近亲属：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。

　　13、参保人医保年度内可以随意变更选定的普通门诊、门诊特定病种定点机构吗？

　　答：不可以。参保人员下一年度需重新选定门诊统筹定点机构、门诊共济或门诊特定病种定点机构的，应在每年10月至12月到拟变更的定点机构办理变更手续，变更自次年1月1日起生效；未办理变更手续的，视为继续选定原机构。除工作单位或居住地迁移（家庭住址改变）等情形外，同一年度不得变更。

　　14、参保人员在门诊统筹定点机构就医时因病情需要转诊，如何办理，转诊后就医有哪些规定？

　　答：参保人员因病情需要转诊至本市二级及以上定点医院就医的，经签约的门诊统筹定点机构同意后，可到其转诊的医疗机构就医，每次转诊有效期为30天；因病情需要继续转诊或在转诊期内另行转诊的，应当重新办理转诊手续。

　　15、选定了门诊统筹定点机构的参保人转诊所发生的医疗费用如何支付？

　　答：参保人经本人签约的门诊统筹定点机构同意转诊的，所发生的符合基本医疗保险目录范围的核准费用，职工医保支付比例为70%，支付限额合计为3500元（含自付部分）；居民医保支付比例为50%，支付限额合计为1500元（含自付部分）。参保人在转诊就医医疗机构直接结算。

　　16、参保人发生符合规定的单独支付药品费用如何支付？

　　答：参保人员按规定享受普通门诊或门特待遇时发生符合规定的单独支付药品费用，按相应的待遇比例支付，计入住院核准医疗费用支付限额累计。

　　17、参保人发生急救和抢救发生的门诊核准医疗费用如何支付？

　　答：急救和抢救发生的门诊核准医疗费用，按住院比例支付，计入住院核准医疗费用累计。

　　18、参保人如何办理住院手续？

　　答：参保人凭本人的社会保障卡、身份证或医保电子凭证办理住院手续，按医院的规定预付押金。出院时，支付自付和自费部分费用，其余部分由医疗保障经办部门与医院按规定结算。

　　19、参保人住院发生的核准费用可以直接按照相应比例报销吗？

　　答：参保人住院所发生的核准医疗费用，首先有一部分完全由个人支付叫起付标准,起付标准按不同级别的医院设定，标准为：①一级医院300元② 二级医院500元③三级医院1000元；学生和未成年人的起付标准按上述标准的50%确定；剩余部分再按相关政策报销。

　　20、参保人因病情需要在市内不同医院间转院治疗的，需要再次收取起付吗？

　　答：参保人员在市内住院期间因病情需要在市内不同级别医院转院的，转出医院为参保人员办理转院备案后，参保人员自转院备案起48小时以内在转入医院办理入院的，转入医院不再收取住院起付标准。

　　21、参保人住院费用有最高支付限额吗？

　　答：参保人新参保(中断缴费时间3个月以上再次缴费时，视同新参保)的支付限额按以下确定：连续缴费6个月以内的（含6个月），最高支付限额为2万元；连续缴费时间6个月至1年的（含1年），最高支付限额为8万元；连续缴费时间1年以上的，最高支付限额为40万元。

　　居民、未成年人、大学生在集中参保期内参保以及从2022年起在母亲妊娠期内以母亲名义参保的，基本医疗保险年度最高支付限额为40万元。

　　22、参保人市内住院核准医疗费用的报销比例是多少？

　　答：在一个医保年度发生的起付标准以上最高支付限额以内的住院核准医疗费，职工医保参保人员中的在职人员在一级医院支付94%，二级医院支付93%，三级医院支付92%，统账结合退休人员支付95％；居民医保参保人员支付90%。

　　出生180天内凭新生儿出生医学证明参保的新生儿，不符合本市出生、本市户籍、办理本市居住证、父母任一方为本市户籍或驻珠现役军人情形之一的，其基本医疗保险住院待遇报销比例和大病保险待遇报销比例减半。

　　23、市外转诊手续办理有何规定？

　　答：参保人符合市外医院就医条件的，应先在本市三级医院办理转诊手续后，在异地定点医疗机构发生的医疗费用可享受市外转诊待遇。参保人办理了市外转诊手续的，转诊有效期为1年，其中到市外定点医疗机构购药或一次性检查的，转诊证明当次有效。

　　目前我市的三级医院有：市人民医院、中山大学附属第五医院、广东省中医院珠海医院、市妇幼保健院、市中西医结合医院、遵义医科大学第五附属（珠海）医院、广东省人民医院珠海医院、市第三人民医院、广州医科大学附属第一医院横琴医院。

　　24、市外转诊门诊费用如何报销？

　　答：办理转诊手续后，属于门诊特定病种范围内的医疗费用可按规定联网结算，如因客观原因未能联网结算，可先由个人垫付，凭社会保障卡、医疗机构统一的收费收据原件、费用明细单等，到市医疗保障经办部门按相关政策报销。不属于门诊特定病种范围内的疾病的费用，由个人自理。

　　25、市外转诊住院费用如何报销？

　　答：经批准转诊到异地定点医院住院，参保人凭本人的社会保障卡、身份证或医保电子凭证办理住院手续，按医院的规定预付押金。出院时，支付自付和自费部分费用，其余部分由医疗保障经办部门与医院按规定结算。

　　26、非急诊抢救且未转诊的其他临时外出就医人员到市外医疗机构就医的，医疗费用报销比例是多少？

　　答：门诊特定病种核准医疗费的基金支付比例按市内标准相应降低20%，住院核准医疗费用起付标准以上最高支付限额以内的核准医疗费用支付比例按市内标准相应降低20%，普通门诊费用不报销。

　　27、参保人长期居住在外地，异地就医备案手续如何办理？

　　答：参保人如因各种原因长期居住在市外且需要就医的，可凭本人的居住证、房产证等证明材料，通过“珠海社保、粤医保或国家异地备案微信小程序的异地就医备案模块”办理异地就医备案手续。如通过承诺制方式办理备案手续的，须于备案后30日内补齐相关资料，未补齐的备案会自动失效。

　　28、参保人办理了异地就医备案手续后，住院和门诊就医的报销比例是多少？

　　答：参保人办理了非承诺制的异地就医备案手续后，在备案地发生的住院、门慢特和普通门诊费用，报销比例与市内一致；以承诺制方式办理备案手续的，报销比例同非急诊抢救且未转诊的其他临时外出就医人员，参保人在备案后30日内（含）补齐相关有效备案证明材料的，享受相应异地就医医保待遇，可申请补报销。

　　29、我市大病保险的保障对象有哪些？

　　答：所有基本医疗保险参保人。

　　30、参加大病保险要不要缴纳费用？

　　答：不需要参保人另外缴纳费用，资金从基本医疗保险统筹基金中安排。

　　31、纳入大病保险报销范围的合规医疗费用有哪些？

　　答：合规医疗费用，是指本市基本医疗保险参保人员按规定享受基本医疗保险待遇后，基本医疗保险目录范围内的以下部分：

　　（一）应当由个人负担的核准医疗费用。

　　（二）个人先自付一定比例的医疗费用。

　　（三）超医保支付标准部分的医疗费用（不含超医保支付标准部分的床位费）。

　　32、大病保险的补偿标准是多少？

　　答：（一）职工医保参保人员医保年度内住院、门诊特定病种、单独支付药品发生的合规医疗费用，累计自付1.2万元以上、20万元（含）以内的部分，由大病保险资金支付80%；基本医疗保险连续参保缴费时间3年以上的，累计自付20万元以上、110万元（含）以内的部分，由大病保险资金支付85%。

　　（二）居民医保参保人员医保年度内住院、门诊特定病种、单独支付药品发生的合规医疗费用，累计自付1.2万元以上、20万元（含）以内的部分，由大病保险资金支付80%；基本医疗保险连续参保缴费时间3年以上的，累计自付20万元以上、40万元（含）以内的部分，由大病保险资金支付85%。

　　（三）参保人员参加基本医疗保险连续参保缴费时间1年以内（含1年）的，大病保险资金的支付比例较前降低20%。

　　33、非急诊抢救且未转诊的其他临时外出就医人员可以享受大病保险待遇吗？

　　答：可以享受，但报销比例较市内降低20%。

　　34、医疗保险待遇有没有支付期限？

　　答：医疗保险待遇（含大病保险）自参保人发生费用之日（出院的自出院之日）起，36个月内未提出待遇申请的，基金不再支付。　

【转载来源：珠海市医疗保障局网站】